Giám định BHYT đảm bảo quyền lợi cho người bệnh, tiết kiệm chi phí

Báo cáo từ BHXH Hà Nội cho biết, cơ quan này đã sử dụng các chức năng: Quản trị hệ thống, phân quyền sử dụng; ánh xạ, giám định danh mục dùng chung của tỉnh, danh mục sử dụng tại các cơ sở; hoàn thiện quy trình, chức năng quản lý và giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp; giám định hồ sơ chi tiết các cơ sở gửi lên. Phía các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT thực hiện chuẩn hóa danh mục dịch vụ kỹ thuật và chuyển dữ liệu chi tiết chi phí khám, chữa bệnh BHYTcủa bệnh nhân ngay khi ra viện lên hệ thống thông tin giám định BHYT.

BHXH TP. Hà Nội đã lựa chọn 6 cơ sở khám, chữa bệnh BHYT đại diện cho các hạng, tuyến bệnh viện khác nhau (Xanh pôn, Đống Đa, Đức Giang, Bắc Thăng Long, Bệnh viện Đa khoa Đông Anh, Trung tâm Y tế Sóc Sơn) để thí điểm thực hiện giám định hồ sơ chi tiết. Đồng thời, thực hiện giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo hai phương pháp: Phương pháp giám định cũ và phương pháp giám định trên hệ thống phần mềm giám định để so sánh, đối chiếu kết quả.

Qua thực hiện thí điểm giám định hồ sơ trên phần mềm giám định BHYT, hiện có 100% hồ sơ do các cơ sở khám, chữa bệnh chuyển lên cổng tiếp nhận đều được kiểm soát tự động qua các quy tắc của phần mềm. Phần mềm giám định đã cảnh báo được những chi phí bất hợp lý như: Thuốc và dịch vụ kỹ thuật ngoài danh mục, giá cao hơn giá được phê duyệt, thanh toán sai quyền lợi được hưởng, thẻ hết giá trị sử dụng, mã thẻ không có trong cơ sở dữ liệu phát hành thẻ… Tất cả những sai sót nêu trên được chuyển cho các cơ sở khám, chữa bệnh kiểm tra lại để thống nhất thanh toán.

Thời gian tới, BHXH TP. Hà Nội sẽ tiếp tục phối hợp, hỗ trợ các cơ sở khám, chữa bệnh gửi dữ liệu chi tiết thanh toán BHYT (XML) lên cổng tiếp nhận. Phối hợp với đơn vị xây dựng phần mềm hoàn thiện các chức năng còn lại của hệ thống thông tin giám định. Tham mưu để BHXH Việt Nam xây dựng tài liệu hướng dẫn để triển khai rộng trong toàn quốc. Triển khai tiếp nhận và áp dụng thí điểm quý IV/2016 và chính thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT trên hệ thống thông tin giám định của tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT từ ngày 1/1/2017.

Được biết, thực hiện chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ về việc tin học hóa khám, chữa bệnh BHYT, BHXH Việt Nam đã chủ động, tích cực phối hợp chặt chẽ với Bộ Y tế tập trung xây dựng các bộ mã, danh mục dùng chung, xây dựng các danh mục yêu cầu đầu ra dữ liệu để thống nhất việc trao đổi dữ liệu giữa các phần mềm quản lý bệnh viện; đồng thời, thu thập thông tin phục vụ công tác quản lý khám, chữa bệnh, giám định và thanh toán BHYT.

Theo đó, BHXH Việt Nam đã phối hợp với doanh nghiệp CNTT thí điểm hệ thống kết nối, liên thông dữ liệu giữa các cơ sở khám, chữa bệnh ở 4 tuyến trung ương, tỉnh, huyện và xã tại 3 địa phương là: Thái Nguyên, Bắc Ninh và Hải Phòng.